Aħbarijiet

Mistoqsija: In-norepinephrine hija mediċina b'disponibbiltà għolja li tingħata ġol-vina (IV) bħala infużjoni kontinwa. Hija vażopressur li ġeneralment jiġi ttitrat biex tinżamm pressjoni tad-demm u perfużjoni tal-organu fil-mira adegwati f'adulti u tfal morda kritikament b'ipotensjoni severa jew xokk li jippersisti minkejja reidratazzjoni adegwata tal-fluwidi. Anke żbalji żgħar fit-titrazzjoni jew fid-doża, kif ukoll dewmien fit-trattament, jistgħu jwasslu għal effetti sekondarji perikolużi. Is-Sistema tas-Saħħa Multiċentrika dan l-aħħar bagħtet lill-ISMP ir-riżultati ta' analiżi tal-kawżi komuni (CCA) għal 106 żbalji ta' norepinephrine li seħħew fl-2020 u l-2021. L-esplorazzjoni ta' avvenimenti multipli bis-CCA tippermetti lill-organizzazzjonijiet jiġbru kawżi ewlenin komuni u vulnerabbiltajiet tas-sistema. Dejta mill-programm ta' rappurtar tal-organizzazzjoni u pompi ta' infużjoni intelliġenti ntużat biex jiġu identifikati żbalji potenzjali.
L-ISMP irċieva 16-il rapport relatati man-noradrenalina fl-2020 u l-2021 permezz tal-Programm Nazzjonali ta' Rappurtar ta' Żbalji fil-Mediċina tal-ISMP (ISMP MERP). Madwar terz ta' dawn ir-rapporti ttrattaw perikli assoċjati ma' ismijiet, tikketti jew imballaġġ simili, iżda fil-fatt ma ġew irrappurtati l-ebda żbalji. Ippubblikajna rapporti ta' seba' żbalji ta' pazjenti bin-norepinephrine: erba' żbalji fid-dożaġġ (16 ta' April, 2020; 26 ta' Awwissu, 2021; 24 ta' Frar, 2022); żball wieħed ta' konċentrazzjoni żbaljata; żball wieħed ta' titrazzjoni żbaljata tal-mediċina; interruzzjoni aċċidentali tal-infużjoni tan-norepinephrine. Is-16-il rapport kollha tal-ISMP ġew miżjuda mas-sistema tas-saħħa multiċentrika tas-CCA (n=106) u r-riżultati miġbura (N=122) għal kull pass fil-proċess tal-użu tal-mediċina huma murija hawn taħt. L-iżball irrappurtat huwa inkluż biex jipprovdi eżempju ta' xi kawżi komuni.
Ippreskrivi. Identifikajna diversi fatturi kawżattivi assoċjati ma' żbalji fil-preskrizzjoni, inkluż l-użu bla bżonn ta' kmandi orali, il-preskrizzjoni ta' norepinephrine mingħajr l-użu ta' settijiet ta' kmandi, u miri u/jew parametri ta' titrazzjoni mhux ċari jew inċerti (speċjalment jekk ma jintużawx settijiet ta' kmandi). Kultant il-parametri tat-titrazzjoni preskritti huma stretti wisq jew mhux prattiċi (eż., l-inkrementi preskritti huma kbar wisq), u dan jagħmilha diffiċli għall-infermiera biex jikkonformaw meta jimmonitorjaw il-pressjoni tad-demm ta' pazjent. F'każijiet oħra, it-tobba jistgħu jippreskrivu dożi bbażati fuq il-piż jew mhux ibbażati fuq il-piż, iżda dan kultant jiġi konfuż. Din il-preskrizzjoni barra mill-kaxxa żżid il-probabbiltà li t-tobba downstream jagħmlu żbalji, inklużi żbalji fil-programmazzjoni tal-pompa, peress li żewġ għażliet ta' dożaġġ huma disponibbli fil-librerija tal-pompi. Barra minn hekk, ġew irrappurtati dewmien li jeħtieġu kjarifika fl-ordni meta l-ordnijiet tal-preskrizzjoni kienu jinkludu struzzjonijiet ta' dożaġġ ibbażati fuq il-piż u mhux ibbażati fuq il-piż.
Tabib jitlob lil infermiera biex tikteb riċetta għal norepinephrine għal pazjent bi pressjoni tad-demm instabbli. L-infermiera daħħlet l-ordni eżattament kif ordna t-tabib oralment: 0.05 mcg/kg/min IV titrata għal pressjoni arterjali medja (MAP) fil-mira 'l fuq minn 65 mmHg. Iżda l-istruzzjonijiet tad-dożaġġ tat-tabib iħalltu eskalazzjoni tad-doża mhux ibbażata fuq il-piż ma' doża massima bbażata fuq il-piż: titrata b'rata ta' 5 mcg/min kull 5 minuti għal doża massima ta' 1.5 mcg/kg/min. Il-pompa tal-infużjoni intelliġenti tal-organizzazzjoni ma setgħetx titrata d-doża ta' mcg/min għad-doża massima bbażata fuq il-piż, mcg/kg/min. L-ispiżjara kellhom jiċċekkjaw l-istruzzjonijiet mat-tobba, u dan wassal għal dewmien fl-għoti tal-kura.
Ipprepara u qassam. Ħafna żbalji fit-tħejjija u fid-dożaġġ huma dovuti għal ammont eċċessiv ta’ xogħol fl-ispiżerija, aggravat mill-istaff tal-ispiżerija li jeħtieġ infużjonijiet ta’ norepinephrine b’konċentrazzjoni massima (32 mg/250 ml) (disponibbli fl-ispiżeriji bil-formulazzjoni 503B iżda mhux disponibbli fil-postijiet kollha). Dan iwassal għal multitasking u għeja. Kawżi komuni oħra ta’ żbalji fid-dispensazzjoni jinkludu tikketti tan-noradrenalina moħbija f’boroż li ma jgħaddix dawl minnhom u nuqqas ta’ fehim mill-istaff tal-ispiżerija dwar l-urġenza tad-dispensazzjoni.
Ko-infużjoni ta’ norepinephrine u nicardipine f’borża ambra skura marret ħażin. Għal infużjonijiet skuri, is-sistema ta’ dożaġġ stampat żewġ tikketti, waħda fuq il-borża tal-infużjoni nnifisha u oħra fuq barra tal-borża ambra. L-infużjonijiet ta’ norepinephrine tqiegħdu bi żball f’pakketti ambra ttikkettjati “nicardipine” qabel id-distribuzzjoni tal-prodott għall-użu minn pazjenti differenti u viċi versa. Ma ġewx innutati żbalji qabel ma ngħata jew ingħata d-dożaġġ. Il-pazjent ikkurat b’nicardipine ngħata norepinephrine iżda ma kkawżax ħsara fit-tul.
amministrattiv. Żbalji komuni jinkludu żball mhux korrett fid-doża jew fil-konċentrazzjoni, żball mhux korrett fir-rata, u żball mhux korrett fil-mediċina. Ħafna minn dawn l-iżbalji huma dovuti għal programmazzjoni mhux korretta tal-pompa tal-infużjoni intelliġenti, parzjalment minħabba l-preżenza tal-għażla tad-doża fil-librerija tal-mediċini, kemm bil-piż kif ukoll mingħajrha; żbalji fil-ħażna; konnessjoni u rikonnessjoni ta' infużjonijiet interrotti jew sospiżi mal-pazjent li beda l-infużjoni ħażina jew ma mmarkax il-linji u ma segwiexhom meta beda jew kompla l-infużjoni. Xi ħaġa marret ħażin fil-kmamar tal-emerġenza u fil-kmamar tal-operazzjonijiet, u l-kompatibilità tal-pompa intelliġenti mar-rekords elettroniċi tas-saħħa (EHR) ma kinitx disponibbli. Ġiet irrappurtata wkoll estravażjoni li wasslet għal ħsara fit-tessuti.
L-infermiera amministrat norepinephrine kif indikat b'rata ta' 0.1 µg/kg/min. Minflok ma pprogrammat il-pompa biex tagħti 0.1 mcg/kg/min, l-infermiera pprogrammat il-pompa biex tagħti 0.1 mcg/min. B'riżultat ta' dan, il-pazjenta rċeviet 80 darba inqas norepinephrine milli preskritt. Meta l-infużjoni ġiet titrata gradwalment u laħqet rata ta' 1.5 µg/min, l-infermiera ġġudikat li kienet laħqet il-limitu massimu preskritt ta' 1.5 µg/kg/min. Minħabba li l-pressjoni arterjali medja tal-pazjenta kienet għadha anormali, żdied it-tieni vasopressur.
Inventarju u ħażna. Il-biċċa l-kbira tal-iżbalji jseħħu meta jimtlew il-kabinetti tad-dispensa awtomatiċi (ADCs) jew jinbidlu l-kunjetti tan-norepinephrine f'karretti kodifikati. Ir-raġuni ewlenija għal dawn l-iżbalji fl-inventarju hija l-istess tikkettar u ppakkjar. Madankollu, ġew identifikati wkoll kawżi komuni oħra, bħal livelli standard baxxi ta' infużjonijiet ta' norepinephrine fl-ADC li ma kinux biżżejjed biex jissodisfaw il-ħtiġijiet tal-unità tal-kura tal-pazjent, li wasslu għal dewmien fit-trattament jekk l-ispiżeriji kellhom jimlew l-infużjonijiet minħabba nuqqasijiet. In-nuqqas ta' skennjar tal-barcode ta' kull prodott ta' norepinephrine waqt il-ħażna tal-ADC huwa sors komuni ieħor ta' żball.
L-ispiżjar bi żball imla mill-ġdid l-ADC b'soluzzjoni ta' 32 mg/250 ml ta' norepinephrine ppreparata fl-ispiżerija fil-kexxun tat-taħlita minn qabel ta' 4 mg/250 ml tal-manifattur. L-infermiera ltaqgħet ma' żball waqt li kienet qed tipprova tirċievi infużjoni ta' 4 mg/250 ml ta' norepinephrine mill-ADC. Il-barcode fuq kull infużjoni individwali ma ġiex skenjat qabel ma tpoġġiet fl-ADC. Meta l-infermiera rrealizzat li kien hemm biss borża ta' 32 mg/250 ml fl-ADC (għandha tkun fil-parti refriġerata tal-ADC), talbet għall-konċentrazzjoni korretta. Soluzzjonijiet ta' infużjoni ta' norepinephrine ta' 4mg/250mL mhumiex disponibbli fl-ispiżeriji minħabba n-nuqqas ta' pakketti mħallta minn qabel ta' 4mg/250mL mill-manifattur, li rriżulta f'dewmien fl-assistenza għat-taħlit tal-infużjoni.
monitor. Monitoraġġ mhux korrett tal-pazjenti, titrazzjoni tal-infużjonijiet ta' norepinephrine barra l-parametri tal-ordni, u nuqqas ta' antiċipazzjoni ta' meta tkun meħtieġa l-borża tal-infużjoni li jmiss huma l-kawżi l-aktar komuni ta' żbalji fil-monitoraġġ.
Pazjenta li kienet qed imut b'ordnijiet biex "ma tirrisuscitax" tingħata injezzjoni ta' norepinephrine biex iddum biżżejjed biex il-familja tagħha tkun tista' tgħidilha addiju. L-infużjoni ta' norepinephrine spiċċat, u ma kienx hemm borża żejda fl-ADC. L-infermiera ċemplet immedjatament lill-ispiżerija u talbet borża ġdida. L-ispiżerija ma kellhiex ħin tipprepara l-mediċina qabel ma l-pazjenta mietet u qalet addiju lill-familja tagħha.
Periklu. Il-perikli kollha li ma rriżultawx fi żball huma rrappurtati lill-ISMP u jinkludu tikkettar jew ismijiet ta' mediċini simili. Il-biċċa l-kbira tar-rapporti jindikaw li l-ippakkjar u t-tikkettar tad-diversi konċentrazzjonijiet ta' infużjonijiet ta' norepinephrine mogħtija minn outsourcers 503B jidhru li huma kważi identiċi.
Rakkomandazzjonijiet għal prattika sikura. Ikkunsidra r-rakkomandazzjonijiet li ġejjin meta tiżviluppa jew tirrevedi l-istrateġija tal-faċilità tiegħek biex tnaqqas l-iżbalji fl-użu sikur ta' infużjonijiet ta' norepinephrine (u vasopressuri oħra):
konċentrazzjoni limitata. Standardizzata għal numru limitat ta' konċentrazzjonijiet għat-trattament ta' pazjenti pedjatriċi u/jew adulti. Speċifika l-limitu tal-piż għall-aktar infużjoni kkonċentrata li għandha tiġi riservata għal pazjenti b'restrizzjoni tal-fluwidi jew li jeħtieġu dożi ogħla ta' norepinephrine (biex jiġu minimizzati l-bidliet tal-borża).
Agħżel metodu ta' dożaġġ wieħed. Standardizza l-preskrizzjonijiet tal-infużjoni ta' norepinephrine skont il-piż tal-ġisem (mcg/kg/min) jew mingħajru (mcg/min) biex tnaqqas ir-riskju ta' żball. L-Inizjattiva tal-Istandards tas-Sigurtà tas-Soċjetà Amerikana tal-Ispiżjara tas-Sistema tas-Saħħa (ASHP)4 tirrakkomanda l-użu ta' unitajiet ta' dożaġġ ta' norepinephrine f'mikrogrammi/kg/minuta. Xi sptarijiet jistgħu jistandardizzaw id-dożaġġ għal mikrogrammi kull minuta skont il-preferenza tat-tabib - it-tnejn huma aċċettabbli, iżda żewġ għażliet ta' dożaġġ mhumiex permessi.
Jeħtieġ preskrizzjoni skont il-mudell standard tal-ordni. Jeħtieġ preskrizzjoni ta' infużjoni ta' norepinephrine bl-użu ta' mudell standard tal-ordni b'oqsma meħtieġa għall-konċentrazzjoni mixtieqa, mira ta' titrazzjoni li tista' titkejjel (eż., SBP, pressjoni sistolika tad-demm), parametri tat-titrazzjoni (eż., doża tal-bidu, firxa tad-doża, unità taż-żieda, u frekwenza tad-dożaġġ) 'il fuq jew 'l isfel), ir-rotta ta' amministrazzjoni u d-doża massima li ma tistax tinqabeż u/jew it-tabib li jkun qed jattendi għandu jissejjaħ. Il-ħin awtomatiku tat-tibdil għandu jkun "stat" biex dawn l-ordnijiet jieħdu preċedenza fil-kju tal-ispiżerija.
Limita l-ordnijiet verbali. Limita l-ordnijiet verbali għal emerġenzi reali jew meta t-tabib ma jkunx fiżikament kapaċi jdaħħal jew jikteb ordni elettronikament. It-tobba għandhom jagħmlu l-arranġamenti tagħhom stess sakemm ma jkunx hemm ċirkostanzi attenwanti.
Ixtri soluzzjonijiet lesti meta jkunu disponibbli. Uża konċentrazzjonijiet ta’ soluzzjonijiet ta’ norepinephrine mħallta minn qabel mingħand il-manifatturi u/jew soluzzjonijiet ippreparati minn bejjiegħa terzi (bħal 503B) biex tnaqqas il-ħin tat-tħejjija tal-ispiżerija, tnaqqas id-dewmien fit-trattament, u tevita żbalji fil-formulazzjoni tal-ispiżerija.
konċentrazzjoni differenzjali. Iddistingwi konċentrazzjonijiet differenti billi tagħmilhom viżwalment distinti qabel id-dożaġġ.
Ipprovdi livelli adegwati ta' rata ta' ADC. Aħżen ADC u ipprovdi infużjonijiet adegwati ta' norepinephrine biex tissodisfa l-bżonnijiet tal-pazjent. Immonitorja l-użu u aġġusta l-livelli standard kif meħtieġ.
Oħloq proċessi għall-ipproċessar tal-lottijiet u/jew it-taħlit fuq talba. Minħabba li jista' jieħu ż-żmien biex titħallat il-konċentrazzjoni massima mhux mifdija, l-ispiżeriji jistgħu jużaw varjetà ta' strateġiji biex jipprijoritizzaw it-tħejjija u l-kunsinna f'waqthom, inkluż id-dożaġġ u/jew il-kompressjoni meta l-kontenituri jkunu vojta fi ftit sigħat, imħeġġa minn punt ta' kura jew notifiki bl-email li jeħtieġ li jiġu ppreparati.
Kull pakkett/kunjett jiġi skennjat. Biex tevita żbalji waqt il-preparazzjoni, id-distribuzzjoni, jew il-ħażna, skennja l-barcode fuq kull borża jew kunjett tal-infużjoni ta' norepinephrine għal verifika qabel il-preparazzjoni, id-distribuzzjoni, jew il-ħażna fl-ADC. Il-barcodes jistgħu jintużaw biss fuq tikketti li jitwaħħlu direttament mal-pakkett.
Iċċekkja t-tikketta fuq il-borża. Jekk tintuża borża li ma tgħaddix dawl minnha waqt kontroll tad-dożaġġ ta’ rutina, l-infużjoni ta’ norepinephrine għandha titneħħa temporanjament mill-borża għall-ittestjar. Inkella, poġġi borża ta’ protezzjoni mid-dawl fuq l-infużjoni qabel it-test u poġġiha fil-borża immedjatament wara t-test.
Oħloq linji gwida. Stabbilixxi linji gwida (jew protokoll) għat-titrazzjoni tal-infużjoni ta' norepinephrine (jew mediċina oħra titrata), inklużi konċentrazzjonijiet standard, firxiet ta' doża sikura, żidiet tipiċi fid-doża tat-titrazzjoni, frekwenza tat-titrazzjoni (minuti), doża/rata massima, linja bażi, u monitoraġġ meħtieġ. Jekk possibbli, għaqqad ir-rakkomandazzjonijiet mal-ordni tat-titrazzjoni fir-Rekord Regolatorju tal-Mediċini (MAR).
Uża pompa intelliġenti. L-infużjonijiet kollha ta' norepinephrine jiġu infużi u ttitrati bl-użu ta' pompa ta' infużjoni intelliġenti b'Sistema ta' Tnaqqis tal-Iżbalji fid-Doża (DERS) attivata sabiex id-DERS tkun tista' tavża lill-professjonisti tal-kura tas-saħħa dwar żbalji potenzjali fil-preskrizzjoni, fil-kalkolu jew fil-programmazzjoni.
Ippermetti l-Kompatibbiltà. Fejn possibbli, ippermetti pompa tal-infużjoni intelliġenti bidirezzjonali li hija kompatibbli mar-rekords elettroniċi tas-saħħa. L-interoperabbiltà tippermetti li l-pompi jimtlew minn qabel b'settings tal-infużjoni verifikati preskritti mit-tabib (tal-anqas fil-bidu tat-titrazzjoni) u żżid ukoll l-għarfien tal-ispiżeriji dwar kemm fadal fl-infużjonijiet titrati.
Immarka l-linji u traċċa l-pajpijiet. Ittikketta kull linja ta' infużjoni 'l fuq mill-pompa u ħdejn il-punt ta' aċċess tal-pazjent. Barra minn hekk, qabel tibda jew tibdel il-borża tan-norepinephrine jew ir-rata ta' infużjoni, għaddi manwalment it-tubi mill-kontenitur tas-soluzzjoni għall-pompa u l-pazjent biex tivverifika li l-pompa/kanal u r-rotta ta' amministrazzjoni huma korretti.
Aċċetta l-ispezzjoni. Meta infużjoni ġdida tiġi sospiża, hija meħtieġa spezzjoni teknika (eż. barcode) biex tivverifika l-mediċina/soluzzjoni, il-konċentrazzjoni tal-mediċina u l-pazjent.
Waqqaf l-infużjoni. Jekk il-pazjent ikun stabbli fi żmien sagħtejn minn meta twaqqaf l-infużjoni ta' norepinephrine, ikkunsidra li tikseb ordni ta' twaqqif mingħand it-tabib li jkun qed jikkurah. Ladarba titwaqqaf l-infużjoni, skonnettja l-infużjoni mill-pazjent immedjatament, neħħiha mill-pompa, u armiha biex tevita għoti aċċidentali. L-infużjoni trid tiġi skonnettjata wkoll mill-pazjent jekk l-infużjoni tiġi interrotta għal aktar minn sagħtejn.
Stabbilixxi protokoll ta' ekstravażazzjoni. Stabbilixxi protokoll ta' ekstravażazzjoni għar-ragħwa tan-norepinephrine. L-infermiera għandhom ikunu infurmati dwar dan ir-reġim, inkluż it-trattament bil-phentolamine mesylate u l-evitar ta' kompressi kesħin fuq iż-żona affettwata, li jistgħu jaggravaw il-ħsara fit-tessut.
Evalwa l-prattika tat-titrazzjoni. Immonitorja l-konformità tal-persunal mar-rakkomandazzjonijiet għall-infużjoni ta' norepinephrine, protokolli u preskrizzjonijiet speċifiċi tat-tobba, kif ukoll ir-riżultati tal-pazjent. Eżempji ta' miżuri jinkludu konformità mal-parametri tat-titrazzjoni meħtieġa għall-ordni; dewmien fit-trattament; użu ta' pompi intelliġenti b'DERS attivat (u interoperabbiltà); ibda l-infużjoni b'rata predeterminata; titrazzjoni skont il-frekwenza preskritta u l-parametri tad-dożaġġ; il-pompa intelliġenti twissik dwar il-frekwenza u t-tip ta' doża, dokumentazzjoni tal-parametri tat-titrazzjoni (għandhom jaqblu mal-bidliet fid-doża) u ħsara lill-pazjent waqt it-trattament.